姓名：                  考生编号：                        报考点：            

天数

日期

体温℃

本人及家人身体健康状况

是否接触境外返津人员或

中高风险地区返津人员

是否离津

第1天

12月12日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第2天

12月13日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第3天

12月14日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第4天

12月15日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第5天

12月16日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第6天

12月17日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第7天

12月18日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第8天

12月19日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第9天

12月20日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第10天

12月21日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第11天

12月22日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第12天

12月23日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第13天

12月24日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

第14天

12月25日

健康□ 不适 □

否□    是□

否□ 是□

本人及家人身体不适情况、接触返津人员情况及离津情况记录

考生承诺

本人承诺：我已知晓《考生防疫与安全须知》，并保证严格按照须知内容执行。我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向报名单位报告，并立即就医。我将按照报名单位要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及接触史、离津史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。